从绝望到希望：肠癌患者拒绝标准放化疗后的辛酸路
领募医药自成立以来，接待的肿瘤患者已有4万多名，现选取比较经典的肠癌病例和各位病友及家属一起分享，从而了解到肠癌患者，在疾病严重程度，病理恶性程度，个体差异等不同情况下，该如何选择合适的治疗方案。
希望大家通过了解到其他病友的抗癌历程，提高对肿瘤治疗方面的认识，并保持乐观的心态，加强战胜肿瘤的信心！
一、基本资料：
1、72岁男性，既往体健，5年余前(2015年2月)因“便中带血1月”就诊；
肠镜:距肛门5-10cm见不规则肿块，表面溃烂，病理活检提示腺癌；
腹部增强CT:直肠右侧壁局部增厚，外缘边界较清，周围脂肪间隙存在，盆腔未见肿大淋巴结影；
胸部CT及骨骼ECT:未见远处转移。
分析：低位直肠，局部分期偏晚，根据指南，需要做新辅助化疗。
2、患者拒绝新辅助放化疗；
于2015-2-26行“腹腔镜辅助直肠癌根治术(Dixon)+末段回肠预防性造痿术”；
术后病理:直肠溃疡型中分化腺癌(浸润至外膜外纤维脂肪组织)伴淋巴结转移(1/13)
术后诊断:pT4aN1aMO,IIIB期；
分析：IIIB期，根据指南，应行标准辅助化疗XELOX方案化疗半年，然后再行盆腔放疗
3、患者术后行辅助治疗:XELOX方案3周期，因剧烈恶心呕吐，拒绝静脉化疗，行卡培他滨片5个周期，术后患者拒绝盆腔放疗；
2015年11月10日行回肠造痿术后回纳术，后定期随访。
二、一线治疗（即第一次复发）：
2018年3月(术后37个月)患者出现肛周阵发性疼痛，伴大便次数增多，伴骶尾部疼痛，无粘液及血便；
2018年5月3日腹部CT增强提示“术后吻合口复发，肝脏右叶转移”，肠镜提示直肠肿块待查，肠镜病理示“直肠浅表黏膜腺体呈高级别上皮内瘤”；
入院查体:PS评分1分，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，未及明显压痛级反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿；
2018年5月8日基因（PCR）：KRAS、BRAF、NRAS均为野生型；
2018年5月8日PET-CT:直肠癌术后，吻合口结节影，考虑肿瘤复发，右肝前叶占位，盆腔多发结节，骶骨前软组织增厚，考虑转移瘤。
第一次胃肠多学科讨论：
直肠癌术后复发，盆腔转移，单个肝转移病灶；吻合口再次手术可能性不大，目前多个部位转移，建议先全身系统治疗，爱必妥联合两药的化疗方案，治疗后再评估有无局部治疗指征
1、治疗经过：
患者因骶部及肛周疼痛，NRS 6分，予羟考酮止痛治疗。
2018年5月23日、6月7日、6月22日:爱必妥针800mg + mF0LFOX6 q2w方案化疗
奥沙利铂针140mg d1 + 氟尿嘧啶针600mg d1，4000mg维持46小时+亚叶酸钙针600mg d1
2、疗效评估：部分缓解
3、维持治疗：
2018年7月11日、7月27日、8月10日、8月30日：爱必妥+FOLFOX方案化疗4次；
2018年9月19日起：爱必妥800mg q2w 维持治疗。
分析：系统治疗后，持续部分缓解，可行局部治疗
4、局部治疗：
2018年9月24日行复发灶及骶骨前肿块高姑息性放疗，完成DT:56Gy/28F；
2018年12月2日行肝脏转移瘤射频治疗；
期间予爱必妥针800mg q2w维持治疗。
5、第二次复发：
2019年8月15日(爱必妥维持1年)查上腹部MRI提示肝内病灶范围较前增大，且活性增高，胸部+盆腔CT较前相仿；
再次行肝内病灶射频消融术，术后出现刺激性咳嗽，无发热，无胸闷不适；
继续爱必妥维持(赠药)。
6、第三次复发：
2020年2月24日复查评估疾病进展；
盆腔增强MRI:骶前及盆底筋膜稍增厚;前列腺增生；
上腹部增强MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变;肝右叶多发转移瘤；
患者于2020年3月肝脏转移灶射频治疗。
2020年3月出院后患者出现腹痛伴肛门排便排气减少，进行性加重；
腹部CT提示：盆腔结构稍模糊，未见明确占位性病变。
第二次胃肠多学科讨论：
目前存在肠梗阻，考虑盆腔病灶进展引起可能，术后及放疗后肠粘连不除外。目前有肠梗阻症状，建议行结肠造痿术缓解梗阻症状，再行全身系统治；
二线方案可选择贝伐单抗针联合伊立替康针单药。
三、二线治疗：
2020年3月26日行“横结肠双腔造痿术”,经过顺利，恢复良好。
2020年4月完善检查评估肿瘤进展：
上腹部MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变，病变无明显活性;射频灶周边肝包膜下少量积液；
盆腔MRI:骶前及盆底筋膜稍增厚;直肠周围脂肪间隙较前略清晰；
胸部CT:两肺多发小结节(较前增大);两侧肺气肿，两上肺多发肺大泡。
2020年4月28日、2020年5月11、2020年5月25日贝伐单抗260mg d1+伊立替康针220mg d1 q2w 方案化疔。
2020年6月08日：
胸部CT:两肺多发小结节(部分较前缩小),建议随访；
上腹部增强MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变，病变无明显活性；
盆腔MRI:临床“直肠癌术后”复查所见，骶前及盆底筋膜稍增厚。
疗效评估：SD
2020年8月18日：
胸部CT :两肺多发小结节，较前相仿，建议随访。
上腹部增强MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变，病变无明显活性。
盆腔MRI:临床“直肠癌术后”复查所见，骶前及盆底筋膜稍增厚。同前相仿
维持治疗: 2020年8月20日 改贝伐单抗针400mg q3w维持治疗至今
通过这例病历，总结分析：
1、前期患者拒绝新辅助化疗，加上辅助化疗期间副作用大拒绝接受静脉化疗，拒绝术后盆腔放疗，导致治疗不是很规范，与后期反复出现盆腔、肝转等部位的病灶有关。肿瘤患者在治疗过程中，应积极听取医生的建议，根据临床指南治疗，拒绝化疗放疗等标准治疗方案，很可能对后续疾病控制产生很大的影响。
2、西妥昔单抗在维持治疗方面，争议较大，一般不建议西妥昔单抗维持治疗过长，可能会诱发KRAS状态的改变。
3、多学科治疗模式可以帮助结直肠癌患者制定全程合理的治疗方案，延长患者的生存时间。
4、维持治疗期间进行积极的局部治疗，可以有效的延长PFS（无进展生存期）时间。
关于这例病历，就讨论到这里了，大家有不同的看法或者见解，可以在文章下面评论，目前国内也有针对结直肠癌开展的临床试验项目，比如免疫治疗PD-1；抗PD-1/CD47双特异性抗体；免疫治疗PD-1联合EGFR单克隆抗体注射液；溶瘤病毒+伊立替康；CAR-T细胞疗法；多纳非尼联合PD-1/CLTA-4免疫双抗等，有意向的病友可以拨打领募医药官方热线400-699-8889
小红花说，绝望和希望，大概是肿瘤患者最核心的两个情绪。
最后，还是希望肿瘤患者在抗癌路上，多一点希望，少一丝无奈！
希望大家通过了解到其他病友的抗癌历程，提高对肿瘤治疗方面的认识，并保持乐观的心态，加强战胜肿瘤的信心！
一、基本资料：
1、72岁男性，既往体健，5年余前(2015年2月)因“便中带血1月”就诊；
肠镜:距肛门5-10cm见不规则肿块，表面溃烂，病理活检提示腺癌；
腹部增强CT:直肠右侧壁局部增厚，外缘边界较清，周围脂肪间隙存在，盆腔未见肿大淋巴结影；
胸部CT及骨骼ECT:未见远处转移。
分析：低位直肠，局部分期偏晚，根据指南，需要做新辅助化疗。
2、患者拒绝新辅助放化疗；
于2015-2-26行“腹腔镜辅助直肠癌根治术(Dixon)+末段回肠预防性造痿术”；
术后病理:直肠溃疡型中分化腺癌(浸润至外膜外纤维脂肪组织)伴淋巴结转移(1/13)
术后诊断:pT4aN1aMO,IIIB期；
分析：IIIB期，根据指南，应行标准辅助化疗XELOX方案化疗半年，然后再行盆腔放疗
3、患者术后行辅助治疗:XELOX方案3周期，因剧烈恶心呕吐，拒绝静脉化疗，行卡培他滨片5个周期，术后患者拒绝盆腔放疗；
2015年11月10日行回肠造痿术后回纳术，后定期随访。
二、一线治疗（即第一次复发）：
2018年3月(术后37个月)患者出现肛周阵发性疼痛，伴大便次数增多，伴骶尾部疼痛，无粘液及血便；
2018年5月3日腹部CT增强提示“术后吻合口复发，肝脏右叶转移”，肠镜提示直肠肿块待查，肠镜病理示“直肠浅表黏膜腺体呈高级别上皮内瘤”；
入院查体:PS评分1分，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，未及明显压痛级反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿；
2018年5月8日基因（PCR）：KRAS、BRAF、NRAS均为野生型；
2018年5月8日PET-CT:直肠癌术后，吻合口结节影，考虑肿瘤复发，右肝前叶占位，盆腔多发结节，骶骨前软组织增厚，考虑转移瘤。
第一次胃肠多学科讨论：
直肠癌术后复发，盆腔转移，单个肝转移病灶；吻合口再次手术可能性不大，目前多个部位转移，建议先全身系统治疗，爱必妥联合两药的化疗方案，治疗后再评估有无局部治疗指征
1、治疗经过：
患者因骶部及肛周疼痛，NRS 6分，予羟考酮止痛治疗。
2018年5月23日、6月7日、6月22日:爱必妥针800mg + mF0LFOX6 q2w方案化疗
奥沙利铂针140mg d1 + 氟尿嘧啶针600mg d1，4000mg维持46小时+亚叶酸钙针600mg d1
2、疗效评估：部分缓解
3、维持治疗：
2018年7月11日、7月27日、8月10日、8月30日：爱必妥+FOLFOX方案化疗4次；
2018年9月19日起：爱必妥800mg q2w 维持治疗。
分析：系统治疗后，持续部分缓解，可行局部治疗
4、局部治疗：
2018年9月24日行复发灶及骶骨前肿块高姑息性放疗，完成DT:56Gy/28F；
2018年12月2日行肝脏转移瘤射频治疗；
期间予爱必妥针800mg q2w维持治疗。
5、第二次复发：
2019年8月15日(爱必妥维持1年)查上腹部MRI提示肝内病灶范围较前增大，且活性增高，胸部+盆腔CT较前相仿；
再次行肝内病灶射频消融术，术后出现刺激性咳嗽，无发热，无胸闷不适；
继续爱必妥维持(赠药)。
6、第三次复发：
2020年2月24日复查评估疾病进展；
盆腔增强MRI:骶前及盆底筋膜稍增厚;前列腺增生；
上腹部增强MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变;肝右叶多发转移瘤；
患者于2020年3月肝脏转移灶射频治疗。
2020年3月出院后患者出现腹痛伴肛门排便排气减少，进行性加重；
腹部CT提示：盆腔结构稍模糊，未见明确占位性病变。
第二次胃肠多学科讨论：
目前存在肠梗阻，考虑盆腔病灶进展引起可能，术后及放疗后肠粘连不除外。目前有肠梗阻症状，建议行结肠造痿术缓解梗阻症状，再行全身系统治；
二线方案可选择贝伐单抗针联合伊立替康针单药。
三、二线治疗：
2020年3月26日行“横结肠双腔造痿术”,经过顺利，恢复良好。
2020年4月完善检查评估肿瘤进展：
上腹部MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变，病变无明显活性;射频灶周边肝包膜下少量积液；
盆腔MRI:骶前及盆底筋膜稍增厚;直肠周围脂肪间隙较前略清晰；
胸部CT:两肺多发小结节(较前增大);两侧肺气肿，两上肺多发肺大泡。
2020年4月28日、2020年5月11、2020年5月25日贝伐单抗260mg d1+伊立替康针220mg d1 q2w 方案化疔。
2020年6月08日：
胸部CT:两肺多发小结节(部分较前缩小),建议随访；
上腹部增强MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变，病变无明显活性；
盆腔MRI:临床“直肠癌术后”复查所见，骶前及盆底筋膜稍增厚。
疗效评估：SD
2020年8月18日：
胸部CT :两肺多发小结节，较前相仿，建议随访。
上腹部增强MRI:肝S5、8交界处转移瘤射频消融术后改变，病变无明显活性。
盆腔MRI:临床“直肠癌术后”复查所见，骶前及盆底筋膜稍增厚。同前相仿
维持治疗: 2020年8月20日 改贝伐单抗针400mg q3w维持治疗至今
通过这例病历，总结分析：
1、前期患者拒绝新辅助化疗，加上辅助化疗期间副作用大拒绝接受静脉化疗，拒绝术后盆腔放疗，导致治疗不是很规范，与后期反复出现盆腔、肝转等部位的病灶有关。肿瘤患者在治疗过程中，应积极听取医生的建议，根据临床指南治疗，拒绝化疗放疗等标准治疗方案，很可能对后续疾病控制产生很大的影响。
2、西妥昔单抗在维持治疗方面，争议较大，一般不建议西妥昔单抗维持治疗过长，可能会诱发KRAS状态的改变。
3、多学科治疗模式可以帮助结直肠癌患者制定全程合理的治疗方案，延长患者的生存时间。
4、维持治疗期间进行积极的局部治疗，可以有效的延长PFS（无进展生存期）时间。
关于这例病历，就讨论到这里了，大家有不同的看法或者见解，可以在文章下面评论，目前国内也有针对结直肠癌开展的临床试验项目，比如免疫治疗PD-1；抗PD-1/CD47双特异性抗体；免疫治疗PD-1联合EGFR单克隆抗体注射液；溶瘤病毒+伊立替康；CAR-T细胞疗法；多纳非尼联合PD-1/CLTA-4免疫双抗等，有意向的病友可以拨打领募医药官方热线400-699-8889
小红花说，绝望和希望，大概是肿瘤患者最核心的两个情绪。
最后，还是希望肿瘤患者在抗癌路上，多一点希望，少一丝无奈！
